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Thille Arnaud

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  • Stratégies d'oxygénation non invasives dans l'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique des patients immunodéprimés    - Coudroy Rémi  -  16 décembre 2019

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    L’insuffisance respiratoire aiguë est la première cause d’admission en Réanimation des patients immunodéprimés. Malgré les progrès thérapeutiques, leur mortalité reste très élevée en cas de recours à la ventilation mécanique invasive. La ventilation non invasive (VNI) est recommandée comme traitement de première ligne en raison de la diminution de mortalité rapportée dans les études randomisées anciennes. Récemment, ces bénéfices ont été remis en cause par des essais de plus grande ampleur. Toutefois, il est possible que les réglages de la VNI n’aient pas été optimaux dans ces études, diminuant ainsi son efficacité. Par ailleurs, l’oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD) est une technique d’oxygénation récente avec des résultats prometteurs dans de nombreuses situations cliniques. L’objectif final de ce projet était de conduire une étude prospective randomisée multicentrique comparant la VNI avec des réglages optimisés à l’OHD chez les patients immunodéprimés admis en Réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë. Nous avons tout d’abord validé l’hypothèse de recherche du projet, son objectif principal, les calculs d’effectif et le taux de recrutement au moyen d’une étude pilote rétrospective. Puis nous avons élaboré le protocole de VNI à partir d’une revue systématique de la littérature comparant l’efficacité des différents protocoles de VNI publiés. Ensuite, nous avons analysé les facteurs de risque d’échec de la VNI chez les patients hypoxémiques afin d’identifier les paramètres physiologiques respiratoires à surveiller chez les patients traités par VNI. En outre, nous avons identifié les mécanismes responsables des effets physiologiques de l’OHD au moyen d’une étude sur banc puis chez des volontaires sains. Enfin, nous avons sélectionné la méthode d’estimation de la fraction inspirée en dioxygène mesurée au masque la plus fiable en comparant les différentes méthodes existantes dans le but d’affiner les critères d’inclusion du projet. Ces cinq études préliminaires nous ont permis de conduire une étude prospective randomisée dans 30 centres en France et en Italie dans le but de comparer les effets de l’OHD seule délivrée à 60 L/min à son association à la VNI intensive (administrée au moins 12 heures par jour avec une pression expiratoire positive d’au moins 8 cmH2O et un volume courant expiré inférieur à 8 ml/kg de poids prédit) sur la mortalité à 28 jours chez 300 patients immunodéprimés admis en Réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë.

  • Impact clinique des techniques non-invasives d'oxygénation au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë    - Frat Jean-Pierre  -  09 décembre 2019

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    L’oxygénothérapie conventionnelle, l’oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD, et la ventilation non-invasive (VNI), sont les trois techniques d’oxygénation disponibles en réanimation dans la prise en charge des patients en insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. Cependant, la place de chacune n’est pas clairement déterminée pour éviter l’intubation, ainsi la morbidité et mortalité associées à la ventilation invasive, ou encore en cas d’échec pour sécuriser la procédure d’intubation. Objectifs : Conduire des études cliniques chez des patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique pour: 1- déterminer la stratégie d’oxygénation non-invasive la plus efficace sur l’intubation et la mortalité ; 2- déterminer les facteurs associés à l’échec de chacune des techniques d’oxygénation ; 3- déterminer la technique de pré-oxygénation la plus efficace pour diminuer le risque d’hypoxémie sévère lors de la procédure d’intubation trachéale en cas de recours à la ventilation invasive. Méthodes : 1- Une première étude pilote a évaluée la faisabilité de l’utilisation de l’OHD entre les séances de VNI, chez les patients en insuffisance respiratoire aigüe hypoxémique ; 2- Un grand essai clinique randomisé a comparé les trois stratégies d’oxygénation sur le pronostic dans la même population de patients; 3- Une analyse post-hoc a déterminé les facteurs associés à l’intubation et à la mortalité avec chacune des trois stratégies d’oxygénation; 4- Un nouvel essai clinique randomisé a comparé l’efficacité de la pré-oxygénation par VNI et OHD chez des patients nécessitant un intubation lors de la prise en charge d’une insuffisance respiratoire hypoxémique. Résultats : Chez les patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : 1- l’OHD permettait une baisse significative de la fréquence respiratoire et l’amélioration de l’oxygénation comparée à l’oxygène standard, qui restait cependant inférieure à la VNI 2- l’OHD permettait une amélioration de la mortalité comparativement à toutes les autres techniques et une diminution du recours à l’intubation chez les patients les plus sévères; 3- des volumes courants excessifs 1 heure après la mise en route de la VNI était associés à une augmentation du risque, ce qui pourrait expliquer des effets délétères de la VNI; 4- La pré-oxygénation avant intubation par VNI diminuait le risque de survenue d’hypoxémie sévère comparativement à une pré-oxygénation par OHD. Conclusions : Les patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique semblent avoir un meilleur pronostic après un traitement de première ligne par OHD en termes de mortalité et d’intubation, comparativement à l’oxygénothérapie conventionnelle et à la VNI. Cependant, la VNI garde une place au cours de la pré-oxygénation avant ventilation invasive, pour sécuriser la procédure d’intubation et diminuer le risque d’épisodes d’hypoxémie sévère.

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